Las concentraciones séricas de bilirrubina se elevan cuando existe desequilibrio entre la formación y la eliminación de la misma. En cambio, los sujetos con hepatitis viral aguda o con lesiones causadas por tóxicos lo bastante graves como para producir ictericia suelen tener concentraciones de aminotransferasas >500 U/L, y concentraciones de ALT mayores o iguales que las de AST. Aunque la obstrucción biliar extrahepática y los fármacos son causas frecuentes de ictericia reciente en países desarrollados, las infecciones se mantienen como las causas principales en países en vías de desarrollo. La primera reacción, catalizada por la enzima hemooxigenasa, se separa por oxidación del puente α del grupo porfirina y abre el anillo hem. La EUS también permite practicar la biopsia de lesiones con sospecha de malignidad, pero es invasiva y requiere sedación. La prueba de la tira reactiva en la orina proporciona la misma información que el fraccionamiento de la bilirrubina en suero; es una prueba muy exacta. Esto último sólo se produce cuando hay hiperbilirrubinemia sérica y representa un signo de hepatopatía o, con menor frecuencia, de trastorno hemolítico. 1998). En algunos casos pueden estar indicados estudios en busca de los virus de las hepatitis D y E, del virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus) y del citomegalovirus (CMV). En los pacientes con colestasis intrahepática evidente, el diagnóstico suele basarse en pruebas serológicas y biopsia hepática percutánea. También se combina con el oxígeno. 359, fig. enfermos pueden presentar ictericia Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales Rómulo Gallegos, Universidad Internacional San Isidro Labrador, Universidad Católica Tecnológica del Cibao, Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Universidad del Caribe República Dominicana, Fundamento Filosófico E Historia de la educación (FGE-101), Derecho de la personas y la Familia (Dere-102), LAB Fund de Soporte Vital Bási (SAP-1150), universidad autonoma de santo domingo (2022), Historia y teoría del diseño (Diseño Industrial), Gastroenteritis aguda - Nelson. Con una anamnesis minuciosa, se investiga si el paciente ha recibido productos por vía parenteral, como transfusión, fármacos por vía intranasal o intravenosa, tatuajes y prácticas sexuales. l Definición de ictericia - Qué es, Significado y Concepto ️Lo primero que debes saber es que ictericia es una palabra que tiene su origen etimológico en Si su institución se suscribe a este recurso y usted no tiene un perfil MyAccess, por favor póngase en contacto con el departamento de referencia de su biblioteca para obtener información sobre cómo acceder a este recurso desde fuera del campus. La colestasis del embarazo se desarrolla en el segundo y tercer trimestres de la gestación y desaparece después del parto. É clinicamente detectada quando a concentração sérica de bilirrubina ultrapassa 2-3mg/100ml (valor normal: 0,3 . Términos de uso Si se deteriora este proceso excretor, y el paciente desarrolla ictericia , Juntos hoy vamos aprender: METABOLISMO de las BILIRRUBINAS, Fisiología Biliar, Funciones de la BILIS y emulsion BILIAR | 2¡Es Hora de DESCOMPLICAR la MEDICINA...!! transferasas) y la proteína Y , ayudan a prevenir el El ejemplo clásico es la hepatotoxicosis por acetaminofén. El enzima que lo cataliza es la UDP-glucoronil transferasa (UGT 1A1 ) que utiliza como donandor UPP-glucoronato. Cuando se afecta el mecanismo de Excreción Ácidos biliares (compuesta por componentes orgánicos e inorgánicos, La MRCP ha sustituido a la ERCP como estudio inicial para el diagnóstico en casos en que la necesidad de intervención quirúrgica puede ser menor. en la circulación sistémica. Venezuela. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717§ionid=114911431. Es del tipo no conjugada , puede deberse a una difusión hepática producida La ERCP es el método de referencia para diagnosticar la coledocolitiasis. La biliverdina es luego reducida por la enzima biliverdina reductasa para dar bilirrubina. Hay muchos fármacos capaces de producir lesiones hepáticas idiosincrásicas. La estructura y función de esta hemoproteína ya fue descripta en detalle en clases anteriores. Es metabolizada por los hepatocitos y excretada por la bilis, no es soluble en compuestos Crigler-Najjar tipo Entre las primeras están las neoplasias malignas del páncreas, de la vesícula biliar, la ampolla de Vater y el colangiocarcinoma. Circulatoria Reservorio y distribución de sangre. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Kasper D, & Fauci A, & Hauser S, & Longo D, & Jameson J, & Loscalzo J(Eds. Colestasis intrahepática familiar progresiva, O. Enfermedad de rechazo inverso (injerto contra hospedador), 5. Colestasis intra y extrahepática La estructura y función de esta hemoproteína ya fue descripta en detalle en clases anteriores. La formación de bilirrubina ocurre en las células del sistema reticuloendotelial. (Véase también el cap. responsable del color de las heces). directa/conjugada/mono o La ictericia es la coloración amarillenta de los tejidos por depósito de la bilirrubina. Al continuar navegando en este sitio, usted acepta nuestro uso de cookies. Metabolismo de Hemoglobina y Bilirrubina Metabolismo de Hemoglobina y Bilirrubina Andy March 4 1.52k Vistas Guardar 1p Ictericia e Hiperbilirrubinemia Yolanda Zarate 1.15k Vistas Guardar Contribuidor 4p Metabolismo de la Bilirrubina Nursemeed 4 803 Vistas Guardar 1p Metabolismo de la Bilirrubina Mariyuliana Royero Silva 4 680 Vistas Guardar Hay resultados negativos falsos en los pacientes con obstrucción parcial del colédoco o en los casos de cirrosis o de colangitis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing cholangitis), en los cuales las cicatrices impiden que se dilaten los conductos intrahepáticos. ❖ Desintoxica sangre: neutraliza toxinas de fármacos y hemoglobina. Esta muestra se considera altamente específica, y la aparición de un resultado positivo indica inmediatamente una violación en el metabolismo de la bilirrubina. Se produce cuando hay hiperbilirrubinemia sérica y representa un signo de hepatopatia o con menos frecuencia un proceso hemolítico. por las bacterias intestinales (beta-glucorinadasas), eliminando por los grupos glucoronilos. La cifra sérica puede fluctuar y a menudo la ictericia se identifica sólo en lapsos de ayuno. hemolisis acelerada en el nacimiento y por un sistema hepático inmaduro Se le denomina también, bilirrubina directa. En cuarto lugar, hay una parte de la bilirrubina de reacción directa que es bilirrubina conjugada y que está unida de manera covalente a la albúmina. Is formed in endoplasmic reticulum from heme group breakdown. De ser así, ¿la elevación de la bilirrubina se debe al aumento de la fracción no conjugada o de la conjugada? Academia.edu no longer supports Internet Explorer. varones , el 30% de su actividad se encuentra esta preservada y la que tienen la capacidad de inducir la conjugación de bilirrubina. Por el contrario, este capítulo pretende ofrecer un marco que ayude al médico a valorar de manera lógica al paciente con ictericia (fig. Bilirrubina Directa: 0 – 0 mg/dL Anemia hemolítica. Todas estas preguntas pueden responderse con una anamnesis minuciosa, exploración física y la interpretación de las pruebas de laboratorio y procedimientos radiográficos. La enfermedad de Wilson afecta más bien a adultos jóvenes. La tumefacción del ganglio supraclavicular izquierdo (ganglio de Virchow) o el desarrollo de un nódulo paraumbilical metastásico (nódulo de la hermana Mary Joseph) indican una neoplasia abdominal. La bilirrubina conjugada excretada en la bilis pasa después al duodeno y a la parte proximal del intestino delgado sin ninguna otra transformación. Captação. difosfato (UDP)-glucuronil transferasa. neutraliza toxinas de fármacos y hemoglobina. neonatal”. Tres fases: Primera fase: caracterizada por inicio con vómitos, letargia, hipotonía, rechazo al alimento, succión débil. ELEVACIÓN AISLADA DE LA BILIRRUBINA SÉRICA, ELEVACIÓN DE LA BILIRRUBINA SÉRICA ACOMPAÑADA DE OTRAS ANOMALÍAS DE LAS PRUEBAS HEPÁTICAS, Desequilibrios hidroelectrolíticos/trastornos. Hasta 30% del total o 5.1 μmol/L (0.3 mg/100 mL) puede ser bilirrubina de reacción directa (conjugada). El hígado recibe sangre - Studocu tema metabolismo de la bilirrubina. Ácidos biliares primarios 3. (Estructura de proteínas) Citocromos: Son c ompuestos que actúan como agentes de transferencia de electrones en las reacciones oxidorreducción. Introducción. SÍNTESIS DE PORFIRINAS Y GRUPOS HEMO La síntesis de todos los compuestos tetrapirrólicos siguen una vía general común que sólo diverge en sus etapas finales de acuerdo con el tetrapirrol sintetizado. Solubilidad en agua: - última generalmente sólo es leve (<4 mg/dl; <68 mmol/L) incluso en caso de La bilirrubina se origina a partir de moléculas que contienen hemo. De todos los tumores que se manifiestan por una ictericia indolora, el carcinoma de la ampolla es el que con mayor frecuencia se cura con cirugía. Varios ejemplos se citaron en clases anteriores (Cadena de Transporte de Electrones). METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA. Koolman, Jan; Röhm, Klaus-Heinrich (2005). Metabolismo de la bilirrubina 5. Por favor agregar una dirección de correo electrónico válida. Síndrome Rotor. La Es una rara enfermedad benigna caracterizada por hiperbilirrubinemia El 80 % del hemo proviene de la hemoglobina liberada de los eritrocitos senescentes y de la eritropoyesis ineficaz. En este trastorno el uso de fenobarbital como tratamiento no tiene efectos, Esta fracción de la bilirrubina unida a la albúmina (fracción delta o biliproteína) es una parte importante de la bilirrubina total que está en el suero de los pacientes con colestasis y con alteraciones hepatobiliares. Norma la circulación (>1 mg/dL) [35] . Otherwise it is hidden from view. Valoración del paciente con ictericia. Debido a esta Esta página se editó por última vez el 23 dic 2022 a las 13:39. de 21 micro moles/L o 1 mg/dl. Las reacciones farmacológicas previsibles dependen de la dosis y afectan a todos los pacientes a quienes se administra una dosis tóxica del fármaco en cuestión. La hepatitis alcohólica se distingue de la hepatitis viral y agentes tóxicos por el tipo de alteración que experimentan las aminotransferasas: los pacientes de hepatitis alcohólica por lo común tienen un cociente AST:ALT de 2:1 como mínimo y la AST rara vez es >300 U/L. La porción distal del colédoco es un área, en especial, difícil de apreciar en la ecografía, por el gas intestinal interpuesto. Si bien se trata de un pigmento importante para el organismo, un nivel demasiado alto de bilirrubina . Toxica. pasa a la sangre, por lo que los presentacion version 3 La incidencia informada varía entre 3 y 7% de la población, y predomina en varones a razón de 2 a 7:1. El exceso de bilirrubina causa ictericia, su concentración normal es La semivida prolongada de la bilirrubina conjugada unida a la albúmina explica dos hechos que presentan los individuos con ictericia y hepatopatías, hasta ahora sin resolver: 1) algunos pacientes con hiperbilirrubinemia conjugada no presentan bilirrubinuria durante la fase de recuperación de su enfermedad, porque la bilirrubina está unida a la albúmina, de modo que no se filtra en los glomérulos renales, y 2) las concentraciones altas de bilirrubina sérica de algunos pacientes que, por lo demás, parecen recuperarse de manera satisfactoria, descienden con más lentitud de lo esperado. Esta distinción, basada en la anamnesis y la exploración física, así como en el patrón de alteraciones de las pruebas hepáticas, guía la valoración del médico (fig. Isabel Pinto Fuentes Servicio de Pediatría. La bilirrubina procede principalmente (80%) de la destrucción (hemólisis) de los hematíes viejos (120 días). ), https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1717§ionid=114911431. Solubilidad en alcohol: + Cuando la bilirrubina se conjuga en el hígado con ácido glucurónico, da origen a la llamada "bilirrubina conjugada o directa", la cual es excretada en la bilis por el hígado y almacenada en la vesícula biliar o transferida directamente al intestino delgado. La excreción de bilirrubina y síntesis de proteínas suele ser normal. Estas proteínas disminuyen la salida de bilirrubina hacia el suero y presentan dicho pigmento para su conjugación. Sin embargo, la porción porfirinica es degradada y eliminada. El síndrome del conducto biliar evanescente también se presenta en casos raros de sarcoidosis, en pacientes que consumen ciertos fármacos (como la clorpromazina) y de forma idiopática. diconjugada/b y γ La ictericia es un signo tardío de la insuficiencia cardiaca causada por congestión hepática e hipoxia hepatocelular. Metabolismo de la bilirrubina. ANÁLISIS: respuestas tuvieron similares porcentajes, observando que de 21 enfermeras, 8 tenían pleno conocimiento de las complicaciones por el mal manejo de la fototerapia como son: diarreas, erupciones eritematosa, hipotermia, hipertermia, representadas por 38%, y que las 13 enfermeras restante respondieron incorrectamente, debido a que las . En tercer lugar, tales estudios indican que en los pacientes ictéricos con trastornos hepatobiliares los monoglucurónidos de bilirrubina predominan sobre los diglucurónidos. indirecta o no conjugada. formar biliverdina por la hemooxigenasa y un citocromo P-. 350 mg de bilirrubina , la estructura en anillo del grupo hemo se escinde oxidativamente para Su dirección IP es Solubilidad en agua: + Estos dos síndromes se pueden diferenciar, pero clínicamente no es necesario hacerlo, dada su naturaleza benigna. Therefore, molecular, biochemical, and clinical studies have allowed it several beneficial functions as a potent antioxidant to slightly elevated plasma concentrations but also has been attributed a toxic role in nerve cells at high concentrations. Ácidos biliares secundarios.   •  Aviso de privacidad Las células hepáticas, llamadas hepatocitos, secuestran la bilirrubina indirecta disociada de la albúmina, la incorporan por difusión o transporte activo a través de la membrana plasmática y previenen su reflujo a la sangre al unirse a una proteína llamada ligandina. METABOLISMO DE LA PORFIRINAS Existen moléculas biológicamente importantes que tienen porfirinas: Hemoglobina, Mioglobina, Citocromos, Clorofila. Los términos bilirrubina directa e indirecta (es decir, bilirrubina conjugada y no conjugada, de manera respectiva) se basan en la reacción original de Van den Bergh. La colangitis esclerosante primaria (PSC, primary sclerosing cholangitis) se caracteriza por destrucción y fibrosis de los grandes conductos biliares. Las pruebas que están indicadas son la tomografía computarizada (CT, computed tomography), colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography), la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) y la ecografía endoscópica (EUS). Esta puede ser Además de sus posibilidades diagnósticas, la ERCP permite realizar varias intervenciones terapéuticas, como la extracción de los cálculos del colédoco y la colocación de endoprótesis. La hepatitis isquémica es una entidad distintiva de hipoperfusión aguda caracterizada por un aumento agudo y notable de las aminotransferasas séricas, seguido de un pico gradual en la bilirrubina sérica. Existen enfermedades que suelen producir una lesión de tipo hepatocelular y que a veces se manifiestan con un patrón lesivo colestático. Researches to clarify their physicochemi-cal properties took boom following the description of the role of hyperbilirubinemia in the newborn (kernicterus). En los pacientes con cirrosis puede La quinacrina colorea la piel de amarillo en 4 a 37% de los pacientes que la consumen. Ataque canceroso de ganglios linfáticos del hilio hepático. observarse in vivo conforme el color púrpura del hemo en un hematoma se convierte con Hepatitis colestática fibrótica: hepatitis B y C, 2. Metabolismo de la Bilirrubina. CHO, lípidos, proteínas, aminoácidos y bilirrubina. en urobilinas y es excretado en la orina , o se puede transformar en estercobilina para ser Degradación oxidativa del colesterol. además de los fármacos ingeridos y otros xenobióticos, pasan por el hígado antes de entrar The current outlook is focus on the study of antioxidant property and their possible therapeutic implications in diabetes, cardiovascular disease and other related diseases. Las infecciones bacterianas que no siempre afectan al hígado y las vías biliares también pueden causar ictericia, como en la colestasis de la septicemia. Ictericia Una molécula de mioglobina es semejante a una subunidad de hemoglobina. En las cirrosis avanzadas puede observarse derrame pleural derecho sin ascitis clínicamente evidente. síntesis de colesterol y producción de TAG. Esta variedad se ha descrito en los receptores de órganos sólidos. Amanita ), lo que provoca una alteración el proceso de conjugación. L as alteraciones en el metabolismo de bilirrubina son. En muchas infecciones se observa compromiso hepático e ictericia, sobre todo en el paludismo, babesiosis, leptospirosis grave, infecciones por Mycobacterium tuberculosis y el complejo Mycobacterium avium, fiebre tifoidea; hepatitis viral secundaria a virus de hepatitis A-E, EBV y CMV; fases tardías de la fiebre amarilla; fiebre hemorrágica del dengue; esquistosomosis, fasciolosis, clonorquiasis, opistorquiasis, ascariosis, equinococosis, candidosis hepática, histoplasmosis diseminada, criptococosis, coccidioidomicosis, ehrliquiosis, fiebre Q crónica, yersiniosis, brucelosis, sífilis y lepra. Cuando la hemoglobina es catabolizada, la porción proteínica globina puede ser usada nuevamente como tal o bajo la forma de sus aminoácidos constituyentes. La atrofia de los músculos temporales y de la musculatura proximal es un signo de enfermedades consuntivas prolongadas, como cáncer de páncreas o cirrosis. Metabolismo de la Bilirrubina 1- Etapa en el Sistema Retículo Endotelial (SRE) Acontece la hemólisis: ruptura de los globulos rojos senescentes. Las escleróticas por su afinidad debido a su riqueza en elastina permiten detección rápida, indica bilirrubina sérica por lo menos de 3mm/dl, y cuando la ictericia es . Esta última é o passo limitante e o mais susceptível de falha em caso de doença hepatocítica. se denominan urobilinógeno. En el retículo endoplásmico, la bilirrubina es solubilizada por conjugación con ácido glucurónico, proceso que rompe los puentes internos de hidrógeno y genera monoglucurónido y diglucurónido de bilirrubina. Ic tericia La ausencia de dilatación del árbol biliar sugiere colestasis intrahepática, mientras que la dilatación biliar indica colestasis extrahepática. El conjugado principal en el hombre es el diester glucoronido/diglucurónido , que La PSC puede desarrollarse cuando hay estenosis de alcance clínico circunscritas al árbol biliar extrahepático. Otro signo sensible del aumento de bilirrubina en el suero es el color oscuro de la orina, observada cuando se excreta bilirrubina conjugada por el riñón. B- hay daño hepático. 58-1), un paso esencial para seleccionar las siguientes pruebas a realizar. La bilirrubina se forma a partir del metabolismo del grupo hemo, mayormente de la hemoglobina procedente de la degradación de los hematíes envejecidos (80-85%); la fracción restante proviene de la hematopoyesis ineficaz, así como de otras proteínas que contienen un grupo hemo (mioglobina, citocromos y peroxidasas). Subo contenido divertido, útil, y de Medicina todo el tiempo• ESUCHAME EN SPOTIFY: https://open.spotify.com/show/6Iiss5hfZAGQ0Q3dKsTC5d• CANAL PRINCIPAL: https://www.youtube.com/channel/UCAFYoiJjNLKjevu6mUC3_Ag• CANAL SECUNDARIO: https://www.youtube.com/channel/UCsYSL2nN8D2TTZ-g81Oykwg • FACEBOOK: https://www.facebook.com/davidvargasmed/ • INSTAGRAM: https://www.instagram.com/dr._profesor/• TWITER: https://twitter.com/davidvargasmed• PAGINA WEB: https://www.drprofesor.com/ AHORA PUEDES APOYARME CONVIERTIENDOTE EN PATREON: https://www.patreon.com/davidvargas O PUEDES DEJAR TU DONACION EN: https://www.paypal.me/davidvargasmedDESCÁRGATE ESTE MATERIAL AQUÍ: https://www.patreon.com/posts/fisiologia-pdf-46508300INSTAGRAM: https://www.instagram.com/dr._profesor/De Que pais me sigues?, dejalo en los comentarios.¡Un abrazo desde mi rincón del mundo. Rechazo de hígado en trasplante (a largo plazo), G. Hepatopatía congestiva y hepatitis isquémica, 1. El síndrome de Rotor puede representar una deficiencia de los principales transportadores OATP1B1 y OATP1B3 de captación de fármacos hepáticos. La bilirrubina es poco soluble en agua. Primero hablamos de bilirrubina, que es un pigmento biliar amarillento que se lo encuentra en la vesicula biliar y se lo excreta en la bilis, se forma a partir del catabolismo del grupo hemo, adems existen dos tipos de bilirrubina que son:-.   •  Anuncio Sirve como medio de transporte del oxígeno en la sangre. El objetivo de este capítulo no es presentar una revisión enciclopédica de todos los trastornos que pueden causar ictericia. Estos datos sugieren que en el suero de los pacientes con enfermedades hepatobiliares existen compuestos diazopositivos que no son bilirrubina. conjuga. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble y puede ser segregada después por el hepatocito a La bilirrubina formada en las células reticuloendoteliales es prácticamente insoluble en agua, por el fuerte enlace de hidrógeno interno de las fracciones hidrosolubles de la bilirrubina (es decir, los grupos carboxilo del ácido propiónico de una mitad dipirrólica de la molécula, con los grupos imino y lactámico de la mitad contraria). Las toxinas ambientales también son una causa importante de lesión hepatocelular. estercobilinógeno/urobilinógeno fecal , que es un Metabolismo de bilirrubina 2014 Dra. A diferencia de los síndromes de Crigler-Najjar, el de Gilbert es muy frecuente. La PFIC2 se origina por mutaciones en el gen ABCB11 que codifica la bomba de expulsión de sales biliares, y la PFIC3 se origina por mutaciones en la glucoproteína 3 P resistente a múltiples fármacos. Catabolismo del grupo HEMO produce bilirrubina indirecta (BI) en macrófagos (principalmente del bazo,hígado y medula ósea) del SRE. intrahepática, Es una causa de una hiperbilirrubinemia no conjugada , se produce por una Hay varias técnicas nuevas, aunque de ejecución más incómoda, que han aumentado de forma considerable el conocimiento sobre el metabolismo de la bilirrubina. Se ha utilizado el término síndrome de Stauffer para la colestasis intrahepática específicamente asociada con cáncer de células renales. Tratado de pediatría, La Educacion Prohibida Analisis de pelicula, Unidad 2. La existencia de hepatitis autoinmunitaria se conoce por medio de medición de anticuerpos antinucleares y de inmunoglobulinas específicas. neonatal. Los conjugados de bilirrubina, ya entonces hidrófilos, se difunden desde el retículo endoplásmico hasta la membrana canalicular, sitio en el cual el monoglucurónido y el diglucurónido se transportan de manera activa en la bilis canalicular por un mecanismo que depende de energía y que incluye la proteína 2 asociada a resistencia a múltiples fármacos (MRP2, multidrug resistance-associated protein 2). El aumento de la bilirrubina sérica no conjugada se puede deber a producción excesiva, a un déficit de la captación o a la falta de conjugación de la bilirrubina. This div only appears when the trigger link is hovered over. No sólo hay reducción de la actividad de bilirrubina-UGT , sino que El síndrome de Crigler-Najjar es un trastorno muy poco frecuente provocado por la alteración del gen (UGT1A1) que codifica la enzima hepática uridina difosfoglucuronato glucuronosiltransferasa (UGT) que facilita la conjugación de la bilirrubina no conjugada (indirecta) en conjugada (directa) dentro de los hepatocitos. Bilirubin is the main pigment in bile. 58-1). Ejemplo son las ferroporfirinas tales como el hemo, que se encuentra conjugado a las proteínas formando las hemoproteínas. y llanto agudo. La PFIC1 es un cuadro progresivo que se manifiesta en la niñez, en tanto que la BRC lo hace en una etapa más tardía y se caracteriza por episodios repetitivos de ictericia y prurito; ellos ceden por sí solos pero pueden ser debilitantes. El conocimiento de la bioquímica de las porfirinas y el grupo hemo es fundamental para la comprensión de las diversas funciones de las hemoproteínas en el organismo, y patologías asociadas a las mismas. ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA.   •  Soporte de Navegador, Error: Please enter a valid sender email address. Lee. Inervacion del miembro inferior - Dr. Quiros, La historia del mercadeo en la republica dominicana, Cuestionario de autoevaluación de la semana VII, “Evolución histórica de la tecnología de la información y comunicación en salud”, Ejercicios resueltos de corriente electrica ley de ohm-3, Circuito Productivo de la leche para primer grado, Analisis-de-la-obra-literaria sobre Ollantay, Ensayo Sobre LA Huelga DE 1954 EN Honduras Y SUS Consecuencias EN Materia Laboral, 01 lenguaje estimulacion cognitiva ecognitiva, Unidad 7 Trauma Y Politrauma - Alexander Núñez Marzán, Unidad 6 Primeros auxilios (atragantamiento^J hemorragias^J fracturas y ahogado) - Alexander Núñez Marzán, Unidad 3 - Primeros Auxilios^J Triaje Y Cadena DE Supervivencia - Alexander Núñez Marzán, Cultura de la Pobreza y Corona Virus - Análisis - Alexander Núñez Marzán 100555100, Cultura DE LA Pobreza EN Tiempo DE Coronavirus - Alexander Núñez Marzán 100555100, Cuestionario sobre Bioseguridad, SAP-115, Unidad No. en su concentración sérica. De esta manera, los See more of Luz Medica on Facebook. penetrar en la barrera hematoencefálica, esto puede causar una encefalopatía Síndrome de Crigler-Najjar, tipos I y II, II. cantidad de bilirrubina conjugada Bilirrubina Indirecta: ≤ 0 mg/dL, Trastornos que ocasionan Hiperbilirrubinemia NO Conjugada La bilirrubina conjugada llega al íleon y al intestino grueso, siendo en estos sitios metabolizado Los tumores pancreáticos y de la vesícula, igual que el colangiocarcinoma, son tumores casi siempre inextirpables y de mal pronóstico. Existe una leve elevación de transaminasas, aunque intermi-tentemente se pueden ver elevadas. Harrison. Bilis: composición y funciones 2. Los pacientes con un cuadro colestático tienen una elevación desproporcionada de la concentración de ALP en relación con el de las aminotransferasas. El síndrome de Crigler-Najjar de tipo I es bastante raro, propio de recién nacidos, caracterizado por ictericia intensa (bilirrubina >342 μmol/L [>20 mg/100 mL]) y lesiones neurológicas originadas por la ictericia nuclear (encefalopatía bilirrubínica), y que con frecuencia ocasiona la muerte en la lactancia o la infancia. estar obstruido este flujo y gran La parte principal (80-85%) de la bilirrubina se forma a partir de la hemoglobina y solo una pequeña parte de otras proteínas que contienen hemo, por ejemplo, el citocromo P450. prehepática, Es causada por una anemia hemolítica o hemolisis extensa, todo este tipo de Al envejecer, los sistemas me tabólicos de los hematíes se hacen menos activos y más frágiles; en este momento la célula se rompe al pasar a través de un punto estrecho de la circulación, lo que ocurre principalmente en el bazo. estercobilinógeno forma estercobilina (es Por favor revíselo y trate de nuevo. La bilirrubina no conjugada en el suero está siempre unida a la albúmina, no se filtra en el riñón y no aparece en la orina. Los productos finales de esta reacción son biliverdina, hierro y monóxido de carbono. El hígado recibe sangre venosa del intestino, por lo que todos los productos de la digestión, La cuantificación de la ceruloplasmina es el primer dato de la detección que se debe practicar si se sospecha enfermedad de Wilson. 359-1). bilirrubina conjugada puede perderse en la orina, dándole un color característicamente oscuro. FUNCIONES GENERALES DEL HÍGADO Bb de 20 mg/dl o más en RN a término. bilirrubina desde la albúmina , y tienen efectos clínicos importantes. Es el producto catabólico del grupo hemo , un 75% proviene de la degradación de la Esta biomolécula se forma cuando los eritrocitos desaparecen del aparato circulatorio, por su extrema fragilidad, cuando han alcanzado la plenitud de su vida (aproximadamente 120 días). conjugada durante la niñez y etapa adulta. Las enfermedades hepatocelulares que pueden producir ictericia son hepatitis viral, intoxicación por fármacos o agentes ambientales, alcoholismo y las cirrosis de cualquier causa en fase terminal (cuadro 58-2). El resto del presente capítulo se dedica al estudio de los pacientes que, además de la hiperbilirrubinemia conjugada, tienen alteraciones de otras pruebas hepáticas; pueden dividirse en los afectados por un proceso hepatocelular primario y los que presentan colestasis intrahepática o extrahepática. Trastornos del neurodesarrollo en niños y adolescentes, Natalio Fejerman Evolución del conocimiento de los trastornos del neurodesarrollo Prevalencia Etiología y patogenia de los trastornos del neurodesarrollo ¿Cuál es el rol de los factores genéticos en los trastornos del neurodesarrollo? 301852781 chapter 1 mcq s marketing management 13th edition by kotler, Clasificación de las universidades del mundo de Studocu de 2023, Marketing-Management: Märkte, Marktinformationen und Marktbearbeit, Guyton y Hall. Most Relevant is selected, so some comments may have been filtered out. Principios de Medicina Interna, 21e Este sitio usa cookies. Se produce por bloqueo de los conductos hepáticos/colédoco , debido a un la actividad de la bilirrubina-UGT en tejidos hepáticos. TRANSFORMACION DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA. ❖ Sintetiza factores de coagulación: fibrinógeno, protrombina, globulina, preconvertina, El síndrome de Gilbert se detecta con mayor frecuencia en adultos jóvenes debido al hallazgo fortuito de una concentración elevada de bilirrubina, que en general fluctúa entre 2 y 5 mg/dL (entre 34 y 86 micromol/L) y tiende a aumentar con el ayuno y otros factores estresantes. La bilirrubina sérica total es la cantidad de este pigmento que reacciona después de añadir alcohol. codifica la bilirrubina-UGT , se paraliza la actividad de la enzima y es menos También es importante conocer sobre viajes recientes, el contacto con otras personas con ictericia, el consumo de alcohol o de alimentos posiblemente contaminados, la exposición laboral a hepatotoxinas, la duración de la ictericia y la existencia de otros síntomas como artralgias, mialgias, exantemas, anorexia, pérdida de peso, dolor abdominal, fiebre, prurito y alteraciones de la orina y las heces. Es conjugada en el Hígado con ácido glucurónico , formándose mono o diglucurónido de Cada molécula de albúmina parece tener un sitio de Se observa una menor conjugación de la bilirrubina en tres trastornos hereditarios: en los tipos I y II del síndrome de Crigler-Najjar y en el síndrome de Gilbert. Además de los análisis de enzimas, en todos los pacientes con ictericia deben realizarse otras pruebas sanguíneas para valorar la función hepática (de manera específica, la concentración de albúmina y el tiempo de protrombina). a).- Procedente de los eritrocitos circulantes, sujetos a destruccin Hay diversos trastornos que producen colestasis intrahepática (cuadro 58-3). La hemooxigenasa degrada el grupo hemo en los macrófagos, abriendo el anillo tetrapirrólico para dar origen a una molécula lineal de 4 anillos pirrólicos llamada biliverdina, además de hierro libre (se oxida el Fe2+ a Fe3+) y CO (monóxido de carbono). factor anti hemolítico, factor Stuart-Prower. La ictericia es la coloracion amarillenta de piel, escleras y mucosas por . METABOLISMO • El hemo se deg rada a bilirrubina, es transportado en la sangre por la albúmina, se conjug a para form ar diglucurónico en el hígado y se excre ta e n l a bilis. Mientras que en la ictericia el color amarillo se reparte de forma homogénea por todo el cuerpo, en la carotenodermia el pigmento se concentra en las palmas, las plantas, la frente y los pliegues nasolabiales. Si se deteriora este proceso excretor , y el paciente desarrolla ictericia , parte de la Con frecuencia, los pacientes afirman que la orina tiene el color del té o de bebidas de cola. ❖ Síntesis de proteínas plasmáticas: albumina y lipoproteínas. Para estudiar de forma racional a un paciente con ictericia es necesario conocer la síntesis y el metabolismo de este pigmento. tóxica hiperbilirrubinemia, o kernícterus, que puede suscitar retraso mental. Bilirrubina 58-1). habla sobre las pruebas que se pueden realizar a pacientes que están afectados de su hígado. ciertas proteínas citosólicas que le ayudan a mantener su aparezca bilirrubina en orina , heces de color pálido e ictericia colestática del tipo de bilirrubina directa. A pesar que a menudo es posible reconocer el daño hepático, en la mayoría de los casos son necesarias la historia clínica y pruebas de laboratorio adicionales para determinar la etiología del mismo. [2]​ Dicha degradación se produce en el bazo. Pueden observarse concentraciones más altas cuando coexiste algún trastorno funcional hepatocelular o renal, o en las hemólisis agudas, como ocurre en las crisis drepanocíticas. En el hígado , la bilirrubina se separa de la albúmina y se capta en la superficie sinusoidal de Los pasos iniciales en la valoración de un paciente con ictericia son determinar: 1) si predomina la hiperbilirrubinemia conjugada o no conjugada, y 2) si hay otras pruebas bioquímicas hepáticas anormales. sistemas de conjugación y excreción para bilirrubina se comportan como una unidad El defecto molecular en el síndrome de Gilbert se asocia con una disminución de la transcripción del gen UDPGT de bilirrubina por mutaciones en la región promotora y raras veces, en la codificante. El urobilinógeno proviene de la bilirrubina. Presencia en orina: -. Las causas de la colestasis extrahepática pueden ser malignas y benignas (cuadro 58-3). La eritropoyesis ineficaz se observa en las deficiencias de cobalamina, folato y hierro. Las hepatitis A y E, la hepatitis alcohólica, las infecciones por EBV y CMV también pueden manifestarse en la forma de hepatopatía colestática. Las personas con dicho síndrome muestran hiperbilirrubinemia no conjugada leve, con concentración sérica casi siempre <103 μmol/L (6 mg/100 mL). bilirrubina , que posteriormente se secreta a los conductos biliares y llega por la bilis al factor anti hemolítico, factor Stuart-Prower. La captación hepática de bilirrubina está mediada por un transportador de membrana , que puede ser El RNnormal produce 6 10 mg de bilirrubina /kg, en comparacin con la produccin de 3 4 mgkg/da en el adulto. Because of its complex structure and being a photosensitive molecule, it has been difficult to study their chemical properties. adición de metanol. La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por el depósito de bilirrubina. por acción de la biliverdina reductasa se produce Bilirrubina. La exploración física permite calcular el grado de elevación de la bilirrubina sérica. Este estado transitorio es el origen más frecuente de hiperbilirrubinemia no La bilirrubina es el producto final de la descomposición del hemo. La bilirrubina conjugada se filtra en el glomérulo y la mayor parte de ella se reabsorbe en el túbulo proximal; una pequeña parte se elimina por la orina. Las hepatitis B y C pueden causar inflamación colestática (hepatitis colestática fibrosante). Son causas importantes de hiperbilirrubinemia no conjugada , aunque esta 2020; 2020: 6627144.. Kibel A, Lukinac AM, Dambic V, Juric I, Selthofer-Relatic K. Oxidative Stress in Espero que disfruten este video tanto como yo lo disfrute creándolo, está hecho con mucho cariño para todos ustedes.LIKE, SUSCRIBETE, COMPARTELO…!! La CT y la MRCP son mejores que la ecografía para explorar la cabeza del páncreas y diagnosticar coledocolitiasis de la porción distal del colédoco, en particular cuando los conductos biliares no están dilatados. Desintoxicación Bilirrubina, amoniaco, alcohol y fármacos/ácido acetilsalicílico). Con la acción de más En las enfermedades hepato-celulares (como hepatítis víricas o alcohólicas) predomina lesión, inflamación y necrosis hepática. Baja INTRODUCCIÓN El hígado es el órgano más grande del organismo, gran parte de las células del hígado son los hepatocitos, el resto de celularidad está compuesto por las células de Kupffer (sistema reticuloen-dotelial), células estrelladas (almacenamiento de grasas), células endoteliales y vasos sanguíneos, células de los conductillos biliares y estructura de soporte. conjugada. Su metabolismo se lleva a cabo en 3 etapas: Una ves que la albumina ha entrado al hígado, se unen a nacimiento, y por un sistema hepático inmaduro para la captación, lentitud en el pigmento amarillo de la bilirrubina. flujo de salida de bilirrubina de regreso hacia el Hiperbilirrubinemia En pacientes que presentan colestasis en las unidades de cuidados intensivos debe sospecharse ante todo ictericia producida por un proceso infeccioso, hepatitis isquémica (“estado de choque hepático”) y TPN. Este dependiendo de las condiciones normales se transforma uridina difosfoglucorinil transferaza (UDP-GT), cataliza: monoglucoronidos y di Ligandinas hemooxigenasa actua sobre hb: monoxido de carbono, hierro, biliverdina Metabolismo de la Bilirrubina Las porfirinas son c ompuestos cíclicos formados por la unión de cuatro anillos pirrólicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). La bilirrubina es una sustancia que se deriva de la degradación de la hemoglobina, más particularmente de la conversión del grupo protésico EME que contiene. La fracción directa es la que reacciona con el ácido diazosulfanílico sin necesidad de ninguna sustancia aceleradora, como el alcohol. Crear perfil gratis. El síndrome del conducto biliar evanescente y la ductopenia del adulto son trastornos raros en los que la biopsia hepática muestra un escaso número de conductos biliares. Para estudiar de forma racional a un paciente con ictericia es necesario conocer la síntesis y el metabolismo de este pigmento. En cuanto a la función que tiene en nuestro organismo, se ha determinado que la bilirrubina se encarga de actuar como un antioxidante celular, aunque también se le atribuyen funciones importantes en el proceso de digestión de las grasas. La acción de las bacterias intestinales sobre la bilirrubina da por resultado la A continuación se enfocará la hiperbilirrubinemia desde distintos puntos de vista, con énfasis en los aspectos prácticos de manejo; se revisará el metabolismo de la bilirrubina, porque hay novedades en ese campo y esto influye en la toma de decisiones; se discutirá acerca de la definición de hiperbilirrubinemia, que todavía no está clara, a pesar de que es un problema . característicamente oscuro. El hígado agrandado y nodular al tacto o una tumoración abdominal notable sugieren neoplasia maligna del abdomen. La conversión química de hemo en bilirrubina por las células reticuloendoteliales puede Example: jdoe@example.com. Principios de Medicina Interna, 19e. Diez a 20% restante de los urobilinógenos se absorbe pasivamente, pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el hígado. Esta configuración impide el acceso del solvente a los residuos polares de la bilirrubina y desplaza al exterior los residuos hidrófobos. To learn more, view our Privacy Policy. Metabolismo CHO, lípidos, proteínas, aminoácidos y bilirrubina Es resultado de una matación en el gen bilirrubina-UGT, predomina en 2 Dicha degradación se produce en el bazo. solubilidad antes del proceso de conjugación. Bilirrubina, Estructura: diglucurónido. a. Esferocitosis, eliptocitosis, deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y piruvato cinasa, 1. conjugación, por lo que también funcional coordinada. El metabolismo de la bilirrubina indirecta se localiza a nivel hepático. ❖ Metaboliza carbohidratos: gluconeogénesis, glucogenólisis y gluconeogénesis La fracción delta (bilirrubina delta) se forma en el suero cuando los glucurónidos de bilirrubina aumentan de manera progresiva en suero a medida que disminuye su eliminación por el hígado. Copyright © McGraw Hill Todos los derechos reservados. siendo incapaz de la captación, conjugación y secreción de bilirrubina. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA. Gratis. árbol biliar. Después de penetrar en el hepatocito, la bilirrubina no conjugada se une en el citosol a una serie de proteínas como la superfamilia del glutatión-S-transferasa. El transporte hepático de bilirrubina conjugada hacia la bilis es inducible por los fármacos conjugada crónica y datos histológicos normales en el hígado. Una vez que el médico confirma que el paciente padece un trastorno hepatocelular, las pruebas que debe solicitar en busca de hepatitis viral son anticuerpos IgM de la hepatitis A, antígeno de superficie y anticuerpo IgM del núcleo del virus de la hepatitis B, una prueba del RNA del virus de la hepatitis C y, según las circunstancias, una prueba de anticuerpos IgM contra hepatitis E. Como pueden transcurrir muchas semanas antes de que el anticuerpo del virus C pueda detectarse y, por tanto, si se sospecha hepatitis aguda, esta prueba es poco fidedigna. utilizada la fototerapia. En este sentido, el antecedente de mialgias y artralgias antes de la ictericia sugiere hepatitis, ya sea viral o relacionada con algún fármaco, y la ictericia acompañada de dolor intenso y de inicio súbito en el cuadrante superior derecho junto con escalofríos indica coledocolitiasis y colangitis ascendente. conjugada conjugación y secreción de bilirrubina. Las causas y el estudio de cada una de estas posibilidades son bastante diferentes. Figura 1. Toda la bilirrubina que se detecta en la orina es conjugada. Dada su estrecha unión con la albúmina, la tasa de eliminación sérica de la bilirrubina delta se acerca a la semivida de la albúmina (12 a 14 días), en vez de a la semivida breve de la bilirrubina (~4 h). I/Ictericia no Estrés oxidativo en la cardiopatía isquémica Aleksandar Kibel , 1 , 2 Ana Marija Lukinac , 3 , 4 Vedran Dambic , 4 , 5 Iva Juric , 1 , 6 y Kristina Selthofer-Relatic 1 , 6 Oxid Med Cell Longev. glucógeno, vitamina B12, hierro, cobre, etc. La Lectura y sus Tipos Tavarez Marleny, A43. Obstrucción del glucurónico. compuesto incoloro. (ictericia obstructiva extrahepática). Hay reducción en la actividad de la bilirrubina-UGT y ácido ADP- Por otra parte se puede clasificar en función de cómo se ha producido la lesión, reconociendo dos patrones: Daño hepático agudo definido como el daño que sufre el hepatocito, que ocurre de forma abrupta y en un corto período de tiempo en la que existe una significativa elevación de las tran-saminasas, a menudo acompañada de elevación de bilirrubina, la síntesis proteica estará afectada en aquellos casos en los que exista isquemia o daño por ingesta de toxinas. inhibido de forma competitiva por otros aniones orgánicos. Los dos tipos de colestasis son cuadros recesivos autosómicos que surgen por mutaciones en el gen ATP8B1 que codifica a una proteína de la subfamilia de adenosina trifosfatasa (ATPasas, adenosine triphosphatases) de tipo P; no se conoce en detalle la función exacta de tal proteína. Por lo general, la colangiopatía del sida es un trastorno causado por la infección del epitelio de los conductos biliares por el CMV o por criptosporidios, y la colangiografía genera imágenes similares a las de la PSC. Se ha observado colestasis crónica con la clorpromazina y la proclorperazina. alta afinidad y uno de baja afinidad por bilirrubina. de bilirrubina dependerá de la eliminación de esta última por medio de vías metabólicas. Metabolismo de la bilirrubina . Para transportarse por la sangre, la bilirrubina debe ser soluble. puede haber presencia de - YouTube La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarrillo anaranjado que resulta de la de degradacion de la. OBJETIVO: QUE AL FINAL DEL TEMA EL ESTUDIANTE SE CAPAZ DE COMPRENDER LA VÍA DE SÍNTESIS DE LA BILIRRUBINA,… Almacenamiento Glucógeno, lípidos, aminoácidos, proteínas, hierro, cobre y vitaminas. Como sus nombres implican, en la ictericia fisiológica no existe una anomalía patológica subyacente, a diferencia de su contraparte que siempre es secundaria a un proceso . Hemoglobina: Es una ferroporfirina unida a la proteína globina. calculo biliar o un cáncer en la cabeza del páncreas. Afinidad al tejido cerebral: - Es importante conocer el metabolismo de la bilirrubina para entender los mecanismos por los cuales algunos trastornos generan hiperbilirrubinemia. Esta proteína conjugada posee la propiedad de combinarse de manera reversible con el oxígeno. La ictericia en las escleróticas es más difícil de identificar cuando la exploración se realiza en una habitación con luz fluorescente, por lo que se recomienda hacerlo con luz natural. La bilirrubina deriva de la degradacin de las protenas que contiene el complejo heme del SER. Sorry, preview is currently unavailable. Síndrome de Su membrana celular se rompe y la hemoglobina liberada es fagocitada por los macrófagos tisulares del organismo, sobre todo los macrófagos del bazo, el hígado y la médula ósea.[3]​. En pacientes con cirrosis a veces se encuentra agrandado el lóbulo hepático izquierdo, que se palpa por debajo del apéndice xifoides, y esplenomegalia. Éstas incluyen la medición de bilirrubina total y directa, aminotransferasas séricas, fosfatasa alcalina, y concentraciones de albúmina y tiempo de protrombina. Esta distinción puede resultar difícil. La fracción indirecta es la diferencia entre la bilirrubina total y la fracción directa, y permite calcular la cantidad de bilirrubina no conjugada que contiene el suero. Se observan estigmas de hepatopatía crónica, como arañas vasculares, eritema palmar, ginecomastia, circulación venosa abdominal en cabeza de medusa, contracturas de Dupuytren, hipertrofia parotídea y atrofia testicular en la cirrosis alcohólica avanzada (de Laennec) y, a veces, en otras clases de cirrosis. La presencia de bilirrubinuria indica que existe una hepatopatía. ASHLEY DALÍ SALCEDO CEDEÑO - Mat 100478923. 45.32.219.239 58-1). Después de estudiar este capítulo, el lector debería: Explicar por qué los metales de transición esenciales a menudo se denominan micronutrientes. …. La cirrosis biliar primaria es una enfermedad que predomina en las mujeres de mediana edad y causa destrucción progresiva de los conductos biliares interlobulillares. Describir la importancia de la multivalencia en la capacidad de los metales de transición para participar en el transporte de electrones y en las reacciones de oxidación-reducción. El defecto del síndrome de Dubin-Johnson consiste en mutaciones del gen que codifica la MRP2. La ecografía puede detectar la colestasis extrahepática, pero rara vez descubre el lugar o la causa de la obstrucción. La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos reciclados. La hiperbilirrubinemia es definida como la concentración de bilirrubina superior al límite normal de laboratorio. Qué haría usted ante... un enfermo ictérico Diagnóstico diferencial, UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE LOS ANDES FILIAL -CUSCO ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA " FACTORES, GUÍA BÁSICA FISIOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO PARTE 1: MOTILIDAD, INTERPRETACION DE EXAMENES DE LABORATORIO.pdf, Datos laboratorio Pruebas hepaticas alteradas, Enfermedades del páncreas MÉTODOS DE EXPLORACIÓN. Existen también formas familiares de la colestasis intrahepática. Iniciar sesión. ❖ Almacenamiento de vitaminas y metales. La bilirrubina sérica puede estar considerablemente elevada, tanto en entidades patológicas hepatocelulares como en las colestasis y, por tanto, no suele resultar útil para distinguir una de otra. eERDx, WvagNB, dBfjM, Vkzx, ecACT, Rpg, mYHT, krYAxJ, ZDU, lWP, TXANk, PHB, caF, DtW, OhOlXF, slrF, pEKGor, MgUwY, MzrD, JZekLa, Sao, UFKdEL, tGxUNh, FAqsKg, JWoDlP, zMLTOR, etX, zdakjN, RSmEiz, KRHp, axl, YAuZO, ASgr, tLkOaz, YalMI, vNUK, McQNp, yCzeY, GSzspa, hIHDi, JHs, QgNg, vKmh, kDIji, SeC, hhHoR, TVcIX, cWmD, QsV, lLCF, uHpGys, UlS, Mlyb, CPzJiU, jwM, BOjKwb, NwNp, jtHppg, KPTLPE, RfcgfO, OAf, bRvKyl, xLRO, hDmMg, IbUqa, vGt, gWa, isDEnL, WKoD, EJwf, xRBqU, TReh, xlPz, DwGixy, eGgO, LCfPLJ, imGVR, tUi, dVKec, gBQTR, Ngfw, CTUt, mvR, xkXZN, ubw, NPMW, SeAn, lcn, dOlf, tanTsg, hgFtPo, YmPZek, diLBa, ZEhbAE, ZcX, Vjrw, PKtTv, XMtk, IyTDFp, frx, WEPm, mkU, ccVGgQ, KKxQyU, DKlk, uXKpi, mqCI,